口育協会入会申し込み

口育協会入会申し込みフォーム

ご入会いただけるのは歯科医院と保育園です。 入会希望の方は下記フォームより申し込みをお願いします。(年会費35,000円)

お電話番号とご住所は、ひよこクラブ及び口育協会ホームページに掲載致しますので今一度ご確認の上、送信をお願い致します。

ご入会後メールアドレスやご連絡先に変更のある場合は、必ずご一報ください。 今後年会費のお支払いを自動更新とさせて頂くため、原則PayPal(クレジットカード)でのお支払いをお願い致します。

    院長または担当者名
    診療所名(保育園名)
    診療所住所(保育園住所)
    ※住所は都道府県からの入力をお願い致します。
    郵便番号:
    住 所 :
    所属口育士名(1名)
    連絡先電話番号
    Eメール
    Eメール確認